我的治疗笔记，致敬过去和未来续贴。

春花秋实

自序　渡己渡人

这本小书，是从我抑郁症病愈后所写全部相关文章中精选而成。

抑郁症是一个医学难题。作为业外人士，触碰这样高度专业的领域，是很冒险的。但我仍然愿意以最大的热忱和勇气，记录下我的思考和实践，奉献给读者们。

三年前，没有任何预兆，抑郁症不知不觉袭来（准确地说，我的诊断应该是“双相情感障碍抑郁发作”，为了行文方便，简称“抑郁症”）。当时，我自己及身边，没有一个人了解抑郁症。完全不同于其他疾病的诡异体验，瞬间击倒了我。被疾病裹挟着，我度过了长达半年的病程。

那是一段黑暗的岁月。是无知而非疾病，构成了对生命的巨大恐惧。从病愈那一刻起，出于对疾病的好奇，也出于责任心，我开始研究抑郁症，想搞清楚折磨了我半年之久的怪病到底是怎么回事；并要把我的心得告知同病者，让他们少走弯路。

我清楚地记得，第一篇文章写于2012年8月28日。此前一天，治疗突然见效。如同一阵狂风，吹散了浓密的乌云；几乎没有任何过渡，我豁然而愈。体力、活力、思考功能、写作功能，在瞬间全部恢复。当晚，怀着难以言喻的喜悦，我以《地狱归来》为题，简略地记载了这个过程。

回过头看，我对于抑郁症的学习，是不符合科班程序的。我是“急用先学”，首先想搞清楚，治疗为何会突然见效，于是把用过的11种药，它们的化学结构、适应症、不良反应、毒理药理，挨个研究了一遍；由此延伸到抑郁症的病理知识；同时阅读大量病例，增加感性认识。

再后来，当零散习得的知识断片逐渐交汇，构成一张“网络”后，我找来大专院校的精神科教材，系统学习了一遍；有一段时间，我甚至利用双休日，到安定医院姜涛医生的诊室，旁听他给病人看病，获取实际经验。

记者职业也给我提供了便利。我把抑郁症作为报道选题，广泛采访。就这样，个人体验、学习体会、采访所得，结合在一起，我开始系统地撰写文章。

这些文章传播出去后，渐渐有很多患者及家属慕名找我咨询。千奇百怪的病例扩大了我的视野，我真切地悟到，为什么说抑郁症是一种“特异性”疾病，为什么治疗这么困难。

为患者咨询让我感受到价值的实现。赠人玫瑰，手有余香，这是至高的快乐，也为我提供了进一步学习的动力和方向。很多时候，我是为解答患者的提问而学习。

三年来，在本职工作之余，我边学习，边采访，边接受咨询，陆陆续续写成这些文章。蒙中国工人出版社不弃，汇集成册。精神医学博大精深，我深知只窥见冰山一角；我不敢自夸，唯一能自慰的是，我有足够的真诚和认真。这些文章，在最初是写给自己的——或因为此，它会有一些价值。

感谢为我治疗的姜涛医生，感谢向我咨询的患者和家属，感谢我的亲朋好友，感谢中国工人出版社的编辑。没有他们的帮助，不可能有这本小书。

是为序。

春花秋实

上篇　他渡



题记　相信科学

“渡”者，由此岸及彼岸也。佛 教以此岸喻生 死 轮 回，彼岸喻涅 槃 圣 地。所有人皆在生死中，故皆在此岸；而觉悟者，则已从此岸，渡烦恼河，抵达彼岸。从此岸到彼岸，是一个人终生的修为。

但抑郁症患者不在此列，因为他们所处并非人间。毫不夸张地说，抑郁症患者生活在一个玻璃罩中，外部的世界，现实、透明、看得见，却是隔绝的。对于他们，“渡过”不只是宗教情怀，更具有实实在在的拯救的意义——从地狱回归人间。

故此，本书的书名，以及上、中、下三篇，都以“渡”为主题。上篇“他渡”，意指现代医学对患者的拯救。其中第一篇《地狱归来》，是我的自述，回忆了从患病到临床治愈的经过；接下来几篇，是我病愈后钻研精神医学的心得体会。

对于中度以上抑郁症患者，接受“他渡”，即现代医学的干预，是必不可少的。这是对科学的信念。希望我写的这本书，能够让患者相信科学，面对现实，积极求治，以依从的心态，完成现代医学对自己的拯救。

春花秋实

地狱归来

患病

从2012年年初到3月，我逐渐发病。最初的病象是失眠，每天睡眠越来越少，后来发展到服用安眠药也彻夜不眠的程度。

3月中旬，在连续两周彻夜不眠后，身体终于崩溃，我不得不离开了工作岗位。

病休之初，自以为只要好好休息，恢复睡眠即可。岂知越来越恶化，每天完全睡不着。每次都是在困倦昏沉到即将入睡之际，会突然心悸，然后惊醒。记得当时我给一个朋友发短信描述说：“感觉有一个士兵把守在睡眠的大门口，当睡意来临，他就用长矛捅向心脏，把睡意惊走。”

在失眠的同时，身体不良症状开始出现。头痛、头晕、注意力无法集中，没有食欲，思维迟缓，做任何事情都犹豫不决。自己明显觉得变傻了。

求医

病休两周后，在朋友的提示下，我终于犹犹豫豫地去安定医院看病。医生给出诊断：中度抑郁偏重。开了三种药：罗拉片、氢溴酸西酞普兰片、三辰片。

这三种药，氢溴酸西酞普兰片是主药。起初每日服用一粒。一周后加到一粒半；再一周后加到2粒。服药之初，由于罗拉片的镇定作用和三辰片的催眠作用，睡眠稍有改善，每晚能睡四到五个小时。

但是，情绪、思维和行动力没有丝毫改善。就这样我熬了两个月，医生终于决定换药：把氢溴酸西酞普兰片逐渐减量至一粒、半粒；同时新加一种药，即米氮平，剂量在一周内从半粒加到一粒半。

米氮平有极强的催眠作用。刚服用时，睡眠有所改善，可以不用服三辰片，就能睡五至六个小时。但随着身体产生耐受性，催眠效果递减。

同时，其他症状没有丝毫改善。每时每刻，我的大脑都像灌了铅，或者像被一只无形之手攥住，昏昏沉沉，思维缓慢，说话磕巴；胸口火烧火燎地难受；不想做任何事情，或者做任何事情都很犹豫畏缩；不想说话，不敢接熟人的电话，不看短信，或看了短信也不回。当然不想见任何人。每天早晨从一睁眼开始，我就不知道这一天怎么度过。躺在床上，或呆坐着，或在房间里走来走去。就这样慢慢地耗着时间。

后来，我看到美国作家安德鲁·所罗门在《忧郁》一书中，描写自己的病况，感同身受。他是这样写的：

人类文字中对于崩溃阶段的忧郁症描述并不多，处于那个阶段的病人几乎全无理智，但他们却又需要尊严，一般人往往缺乏对他人痛苦的尊重。无论怎样，那都是真实存在的，尤其是当你陷入忧郁的时候。

我还记得，那时我四肢僵硬地躺在床上哭泣，因为太害怕而无法起来洗澡，但同时，心里又知道洗澡其实没什么可害怕的。我在心里复述着一连串动作：起身，然后把脚放到地上，站起来，走到浴室，打开浴室门，走到浴缸旁边，打开水龙头，站到水下，用肥皂抹身体，冲洗干净，站出来，擦干，走回床边。12个步骤，对我来说就像经历：）的艰险历程一样困难。我用全身的力气坐起来，转身，把脚放到地上，但是之后觉得万念俱灰，害怕得又转过身躺回床上，但脚却还在地上。然后我又开始哭泣，不仅因为我没办法完成日常生活中最简单的事，而且还因为这样让我觉得自己愚蠢无比。



转机

在无助和绝望中，时光之水无声无息地滑过。到了2012年6月上旬，医生给我下了“重度抑郁”的诊断。劝我住院，做电击疗法。

我不能接受住院和电击。混沌中，接受一个朋友的意见，决定换医生、换药。

这次，我找的是安定医院临床经验非常丰富的姜涛医生。他的用药风格和前一位医生迥然不同。他果断地让我停用原先的三种药，开了四种药：奥沙西泮、瑞波西汀、米氮平、艾司唑仑。（奥沙西泮是镇定药，瑞波西汀是神经递质去甲肾上腺素的再摄取抑制剂，艾司唑仑是安眠药）

一周后复诊，又开了三种药：碳酸锂、舍曲林、思诺思。（碳酸锂是情绪稳定剂，舍曲林是另一种神经递质5—羟色胺的再摄取抑制剂，思诺思是另一种催眠药）

在服用这些药后，我逐渐出现严重的副作用：头疼、头晕、内热、尿潴留、震颤，等等。记得震颤最严重的时候，我手抖得无法用筷子把饭菜吃到嘴里；喉咙无法发声，说话像低吟，一天里说不了几句话；双腿发软，迈不开步子，走起路来觉得高低不平，下不了楼梯；味觉失灵，嘴巴发苦。

这些天，是我有生以来最痛苦的时期。同时服用这么多种药（加在一起每天服用十几粒），药的正作用没有产生，副作用却一个不落地出现了。

那一段时间，我内心充满了绝望，不知道哪一天是终点。我对自己说：“熬了四个月，终于是这几种药把我打垮了。”

完全是靠理智，遏制住想自杀的念头。记得那时乘电梯，我都用理智告诉自己，远离电梯旁的窗口，就怕自己瞬间冲动一跃而下。

恢复

不幸中的万幸，在服药第16天，我隐隐约约感觉到药起效了。

最初的迹象是自己可以看手机。我的手机是在3月新买的，因为患病，一直没有开发它的功能。在换药后的第16天，百无聊赖中，我拿过手机，信手试了试各项功能。突然发现：我居然注意力集中半小时做了一件事情！我算了算服药时间，内心萌生出希望：药可能起效了。

第二天，药效越来越明显。我可以集中注意力看电脑，可以看书。我明显感到自己头脑清醒，思考问题有了系统性，做事有主动性，也不怕见人、接电话、回信息了。

同时我发现自己开始有了愿望。在街上看到过去喜欢吃的东西，很自然产生了想吃的愿望；见到同事和朋友，也会产生久违的亲切感。

当我发觉自己重新恢复了情感能力时，内心的狂喜难以言喻。要知道，一个人，如果失去了愿望和情感，那就不是一个人，而只是一具躯壳，是行尸走肉了。

在最初恢复的几天，我情绪高涨，睡眠又大幅度减少，甚至有一次彻夜不眠。当我把这个迹象告诉我的主治医生时，他当即对用药做了调整：减少了瑞波西汀和舍曲林的剂量，新开了奥氮平。（奥氮平主治精神分裂症，但有压抑兴奋的效力）

又两周后，彻底停掉了瑞波西汀，舍曲林减半。

又两周后，再增加一种药：拉莫三嗪（属情绪稳定剂）。

我对此大惑不解：为什么药见效后，要停掉有疗效的药，而新开别的药？同时不但不减药，还要加药？

医生回答：我患的病不是简单的抑郁症，而是双相障碍中的软双相。

大意是说：抑郁症分单相和双相。单相抑郁是典型的抑郁症；双相抑郁则不但有抑郁，且同时伴有兴奋。

但双相的表现又千差万别，可大致分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型是典型的双相，即表现出过度的兴奋和躁狂。对于Ⅰ型，不能使用单纯的抗抑郁药物，否则不但不能减少抑郁，反而会促发从兴奋到抑郁快速循环，最终导致耗竭。

Ⅱ型是非典型双相，即软双相，大意是以重度抑郁为表征，躁狂迹象则不显著。所谓软双相，即是在发展成典型双相前的过渡状态，表现为起效快、少睡眠、做事说话快而多等特点。

目前，我仍然服用六种药：舍曲林（早晨1粒）、奥氮平（晚上1粒）、碳酸锂（早晚各2粒）、奥沙西泮（早晨和中午各半粒，晚上2粒）、拉莫三嗪（早晨四分之一粒）、思诺思（临睡前1粒）。

虽然我非常不愿意吃这么多种药，但毕竟靠这些药，使得病情越来越稳定。

并且，我已经可以上班了。现在，最重要的是巩固疗效，防止复发。

感受

患病5个月，我有这几点体会：

1.如果患病，要承认现实，面对现实。不要遮遮掩掩，羞于承认自己患有精神类疾病。

2.抑郁症是一种器质性疾病，而非简单的心理问题。要及时到专业医院，找临床经验丰富的医生看病。

3.坚持服药。治疗抑郁症的用药原则是“足量足疗程”。大部分抗抑郁药起效至少两周，千万不能因为药的副作用大而自行减药和停药，否则前功尽弃。

4.正确的心理治疗只对轻度抑郁症患者有效。如果抑郁症发展到中度和重度，只能先靠用药改善大脑神经递质的失衡，再考虑心理治疗。中药对抑郁症的疗效尚不确切。

5.坚持、坚持、再坚持。对于严重的躯体症状和内心的绝望，只能靠意志熬过去，别无他法。尤其在服药的前两周（即正效应未出现而副作用严重时），一定要用理智让自己不具备自杀的条件。

据统计，抑郁症患者中，三分之一可以自愈，三分之一发展成慢性，三分之一自杀。一定不能让自己成为最后的三分之一。

6.不要让自己闲着，努力思考一些事情，做一些事情。尽可能做一些工作。工作本身就是最好的治疗方式。

春花秋实

为何抑郁症患者容易自杀

很多抑郁症患者都会把自己封闭起来，封闭是他对抗外部世界的本能防御方式。封闭可以缓解患者的伤痛，但却会构成新的心理障碍。自杀是另一种防御方式，或许可以称之为终极防御。这种防御最快捷、最有效，也最彻底，只不过，它带来的是毁灭。

中国有病历记录的抑郁症患者超过3000万人，如果加上未曾就诊的患者，保守估计约9000万。抑郁症患者最严重的后果是自杀。据一项统计，在中国，自杀和自杀未遂的人群中，50%—70%是抑郁症患者。

上海精神科医生颜文伟曾经有一个推测：抑郁症患者如果不予治疗，约三分之一会自然恢复正常，大概需时半年到一年；另三分之一会反反复复，拖成慢性；再三分之一最终会选择自杀。

这两年，有不少抑郁症患者或其家人来咨询我，我往往会详细询问他是否有过自杀意念。在我看来，抑郁症患者产生自杀意念，再正常不过。

曾经有一个朋友，因为严重失眠、情绪长期低落来找我，让我判断他是不是抑郁症。我详细询问后，最后问了一个问题：“你想过自杀吗？”他回答：“自杀……自杀是唯一严肃的哲学问题……”我打断他：“不谈哲学，就说你最近有没有具体想过自杀？”他回答：“没有。”我说：“恭喜你！你还算不上抑郁症。”

那么，为什么抑郁症患者都想自杀？抑郁症患者自述“生不如死”，是夸张还是现实？答案当然是后者。原因，我来一一解析。

我个人的体会（不代表全部），首先，抑郁症和其他疾病一样，患者的躯体经受着痛苦折磨。很多人认为，抑郁症是心理疾病，殊不知抑郁症首先表现为生理疾患，那时，患者完全不会知道自己得的是抑郁症。

比如，头痛。这种疼痛是一种钝痛，不剧烈，但沉重，有重压感。它有如一片乌云，盘踞在你的大脑里。有时候突然消失，就像是被风吹走；但你不敢轻松，因为你知道它还会不期而至，你恐惧地等待着它的到来……

再如，胸闷、胃痛、肩颈痛、耳鸣、心慌、食道堵塞感和烧灼感，等等。不同的患者，会有不同的躯体症状；同一个患者，在不同的时期也会出现不同的症状。有一个患者曾经电话里对我哭诉：“我现在全身没有一块地方是好的。”

最奇异的是，有一位广西患者，他的躯体症状是肛门疼痛。后来，这竟然成为他复发的前兆。

当病程发展，且出现服药副作用后，病人又会合并程度不同的行动障碍。手抖、走路不稳、触觉敏感、易惊跳、坐立不安，类似于焦虑症状，医学上称之为“精神运动性不安”。

再往后，会发展到思维障碍、阅读障碍、语言障碍；怕风、怕水、怕声音……全身心的痛苦，称之为度日如年绝不夸张。

其次，专属于抑郁症的一个特点，是快感阻断。当发展到重度阶段，属于人类的所有快乐、各种欲望，统统消失了。患者每天情绪极度低落，觉得做任何事情都毫无意义。对于他，人生不再是新鲜和快乐的旅程，而变成痛苦的炼狱。

有一位患者，他的朋友们努力让他开心起来，带他去吃美食、旅游，让他干适量的工作以获得价值感，等等，百无一用。后来，一个朋友尝试着问：“假如你所有的愿望都实现，你会高兴吗？”他听了，想了一会儿，无力地摇了摇头：“没有愿望。”

为什么会这样？原因很简单，大脑的器质性病变切断了他欲望的通道。

第三，与快感缺失相关的另一个特征是绝望。这是抑郁症患者的又一共性。自我评价无限降低、自责、自罪，患者普遍觉得未来一片灰暗，看不到任何希望。痛苦和巨大的无价值感，足以吞噬他的一切。

我认识一位患者，仅仅是疾病早期，就萌生严重的不祥念头。她告诉我，在家里，看到儿子穿着新衣服活蹦乱跳，心里就非常酸楚：“妈妈明年这个时候就看不到你这样快乐了。”

上述抑郁症患者的躯体疼痛、快感缺失、悲观绝望，还不是最可怕的。最可怕的，是情感的丧失。

当病程再发展到一定程度，患者会变得麻木、呆滞。抑郁症的一个基本的表现，就是患者不再能体验情感和生活的美丽。世界上的一切，喜怒哀乐、爱恨情仇，都与他无关。亲人朋友近在咫尺，他却远在天涯。他不但丧失了快乐、希望，最后还丧失了爱的能力、审美的能力。这个时候，人就成了一具躯壳，成了行尸走肉。

我记得，病愈后，我曾经看过一部电影——《画皮2》。这部电影我并不喜欢，我觉得它有些矫揉造作。但是，电影中有一个情节震撼了我。电影中，雀儿对小唯抱怨说：“做人有什么好？还不如做妖快乐！”小唯突然发怒，一连串地质问：“你懂什么？你有过人的体温吗？你有过心跳吗？你闻过花香吗？你看得出天空的颜色吗？你流过眼泪吗？世上有人爱你、情愿为你去死吗？”

这一瞬间，我如同遭遇雷击，醍醐灌顶。想象一下吧，一个人，如果身体承受着深重的苦难和折磨，一天中没有一时一刻感到快乐，对未来完全绝望，又无法感知亲情、友情，以及色彩、阳光、美和爱，这个世界就不是人的世界，对他还有什么意义？

2013年2月16日深夜，一位网名叫“sienna赛娜”的抑郁症女孩跳楼自杀。在迎来最后时刻之前，她在自己的微博上留下了一段遗言，冷静、清晰、痛楚。实录如下：

抑郁症太痛苦，世界变得黑暗扭曲，再努力也感受不到任何美好，想什么都想到死……抑郁多年，一直没法完全感受到正常人的乐趣和追求，只是以为自己生性冷漠被动。元旦高烧三天后，开始经历抑郁症爆发，整夜失眠，兴趣欲望全部消失，抗拒交流，变得邋遢懒惰，身心状态全面恶化……

春节前在安定医院确诊为重度抑郁症，发展至今失去大部分记忆、思考、交流和行为能力，没有方向感，无法组织语言文字，大脑仿佛被绑架，甚至连点餐和发邮件都难以顺利完成，药物治疗的副作用更像恶狗噬咬身心……请大家理解我的挣扎和无奈，原谅我的自私和懦弱。再见，爱你们。



让人痛惜的是，生命不再，而死亡并非无可避免。



当发展到重度阶段，属于人类的所有快乐、各种欲望，统统消失了。人生不再是新鲜和快乐的旅程，而变成痛苦的炼狱。

春花秋实

如何干预抑郁症患者自杀

抑郁症是最能摧残和消磨人类意志的一种疾病。抑郁症会带来两个后果，一是严重降低生活质量，患者生不如死；二是患者真会去死，即自杀。

如何干预抑郁症患者自杀，是一个严峻课题。许多人不懂抑郁症，仅有良好意愿，瞎出主意，往往收效不大，甚至事与愿违。

我从个人经历出发，给干预抑郁症患者自杀提出几个建议。

首先要积极求治。血的事实告诉我们：抑郁症必须治疗。许多患者的亲朋好友认为，抑郁症只是心理、情感问题，只要谈谈话，疏导疏导，“打开心结”，就能“走出来”。这实在是对科学的无知。

至于患者本人，得了抑郁症，起先不自知；挨了很多时日，才会犹犹豫豫走上求治之路。那时他心理准备不足，当医生告诉他，疗程很长，至少半年以上，甚至两年、三年，还要不断复诊、复查，他就会畏难、绝望、抗拒，经常不能坚持治疗，最终酿成悲剧。

据一项调查，中国有62.9%的抑郁症患者从未就医，只有10%的患者接受过正规药物治疗。

一旦走上漫漫治疗长途，就会有亲朋好友来出主意，提出无数建议：西医、中医、心理、练功、瑜伽、灵修、念咒，等等。到底哪一种有效？在此我可以负责任地告诉大家：西医的疗效最为确切；心理疗法应该有效，但受很多条件限制，较难把握；中医是否有效，尚待科学验证。至于练功、灵修、瑜伽、念咒之类，基本不靠谱。

因此，一旦发现自己得了抑郁症，不要犹豫，立刻去看西医；根据自己的病情程度，请医生决定，是吃西药，还是看心理医生。不要浪费宝贵的时间。在抑郁症早期，时间就是生命。

其次，干预抑郁症患者自杀，最关键的是判断患者何时最有可能自杀。

自杀分三个步骤：自杀意念、自杀企图、自杀实施。几乎每个抑郁症患者都会有自杀意念和企图，但要走到实施这一步，还需要客观条件。

依据抑郁症临床症状表现，医学上把抑郁症分为轻度、中度和重度三个阶段。轻度抑郁症患者心境低落，兴趣和愉快感丧失，容易疲劳，多思多虑，自卑消极，无缘无故出现多种躯体不适；到了中度阶段，还会追加脑功能阻滞和精神运动性阻滞，患者感到自己大脑思维功能、行动功能和社会功能下降，不敢见人，人际交往发生障碍；到了重度阶段，患者情绪极为抑郁，无法感知喜怒哀乐，思维动作严重迟缓；语速慢，语音低，语量少，应答迟钝，严重者可呈木僵状态。一天之内，经常不言不语，不动不吃。

那么，是不是重度抑郁症自杀危险最大？

不是。这正是抑郁症的独特之处：抑郁症患者自杀，往往发生在从轻度向中度恶化，以及从重度向中度好转的阶段。真正的重度患者不会自杀。

究其原因，抑郁症药物治疗的特点是，先改善患者的动力，后改善患者的情绪。自杀要具备两个条件，即自杀的意愿和执行的动力。重度患者往往大脑一片空白、体力不支，不具备自杀能力；而药物一旦起效，患者大脑的抑制先得以解除（有了动力），可是情绪的好转要落后一周（自杀意念还在），自杀往往在这一阶段发生。

也许患者再坚持一两天，就能挣脱黑暗，迎来光明。但是，他看不见曙光在前，放弃在最后一刻，功亏一篑，让人扼腕叹息！

干预自杀，就要学会识别患者从轻度向中度恶化，尤其是从重度向中度好转的关口。在这两个时段，要把病人看好，最好寸步不离。一旦出现闪失，后悔莫及！

曾经有一位患者家属找到我说，病人吃药一个月，无效，最近拒绝吃药，在家里闹得鸡飞狗跳。我立刻意识到，患者有力气闹，可能药要见效了。我叮嘱家属，由他闹，不用劝解，只需做好两件事：一是督促他每天吃药，一粒不能少；二是把家里的阳台、窗户封好，寸步不离人。又过了几天，家属告诉我，他病好了。

意志比较坚强的患者，则要有自我拯救意识。自杀往往发生在一念之间，很多时候仅靠意志难以抵抗自杀的冲动。这时，就要有意识地让自己不具备自杀的条件。一般来说，割脉疼痛，服毒寻药不易，投河水面难觅，自缢程序太复杂。只有跳楼简单易行。所以，一定要让自己远离高处，以防一跃而下的冲动。只要死起来不那么容易，自杀冲动就会再而衰、三而竭。

一位患者病愈后告诉我，他曾经准备跳楼自杀，可是阳台封得太紧，使劲推了几下，推不开，沮丧得一屁股坐在地上大哭。过了这个劲儿，也就不想死了。

在一天之中，抑郁症患者多在凌晨自杀。这是因为患者的情绪变化晨重晚轻。患者往往早醒，那时情绪最为低落，想到漫长痛苦的一天即将开始，不知何时才是尽头，自杀的念头就会蜂拥而至。

第三，前文说过，在自杀高发期，患者需要看护，最好寸步不离。那么，如何尽到看护之责？我的体会是：陪伴，而不是说教。

很多人认为，抑郁症是心理问题，要给患者“打开心结”。殊不知抑郁症本质上更是器质性问题，在中度和重度抑郁阶段，劝他“想开点”“不要死”没用。要以陪伴为主，不要讲大道理，须知世界上最不缺的就是道理；要让患者知道，他需要时，有人在；不需要时，就可以安静待着。别打扰他，不要喋喋不休，瞎出主意。

记得我在病中，同事们想了无数办法救我。洁琪强行登门送生鱼片；张翔哄我去青岛旅游；徐晓老师强迫我去看心理医生；继伟裹挟我参加文化人聚会；舒立安排我编一些稿以恢复自信，甚至打算在顺义找一个农场让我居住，像晚年托尔斯泰那样参加农业劳动。其心可感，其效全无。

我曾看过一个心理医生，她高谈阔论整整一个小时。我看她越谈越起劲，口若悬河，两眼放光，心想：这是谁给谁治病啊？

还有一个昔日的女下属来看我，一见面，就强拉我出门散步。那时我已步履蹒跚；她挽着我胳膊亲切地给我讲了很多道理。说着说着，她突然站住，愣愣地看了我几秒钟，如梦初醒般说：“嗨，我和你讲这些干啥！这些不都是以前你教给我们的吗？”

行文至此，最后说一个纯粹技术性问题：尽量给患者安排一个阳光充足、色彩鲜明的居室。据我体会，抑郁症病重时，患者的视觉会发生变化，看任何东西都是灰色的。让患者的房间光亮鲜明，有助于情绪改善。

春花秋实

抑郁症是心理病变还是器质性病变

我一直认为，“抑郁症”这个名字不科学。“抑郁”是对心境的描述，是心理名词。很多人望文生义，就认为抑郁症是心理疾病。包括有些患者，也宁愿接受这个判断，不去看病，幻想着换换环境，调整一下，病就好了。

有这样的幸运？有。抑郁症是一种自限性疾病，病情发展到一定程度，有时靠患者自身的生命力量也能自动中止病程。据经验统计，约有三分之一患者不治疗，耗个一年半载，也会逐渐痊愈。但是，这样做非常危险。因为这一年半载日子难熬，生存质量低，自杀风险大；而所谓“好了”，只是不发作而已。它像一把达摩克利斯之剑，悬在头顶，不知道哪天还会落下。

时至今日，现代科学已经证明，抑郁症不仅仅是心理疾病，更是一种功能性疾病。

在人类早期，古希腊人认为，抑郁症是人体内四种体液——血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁不平衡导致的。这个说法当然不科学，但它把抑郁症和生理因素联系起来，是一个天才的猜测。

到了公元前3世纪，对大脑的研究出现突破，发现大脑掌管思考，小脑掌管肌肉运动，神经系统理论由此建立。后来，更进一步的研究认为，“精神障碍即为脑疾病”，如果大脑有个风吹草动，精神障碍可能因之而生。

20世纪中叶，是人类历史上一个科学进步时代。抑郁症的研究出现了革命性变化：研究人员收集并解剖了一些抑郁症自杀者的脑部标本，通过显微镜看到大脑内三种神经递质（血清素即5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺）的浓度低于常人。由此确定了一个研究方向：寻找抑郁症和这三种神经递质浓度之间的对应关系。

先介绍一下什么是神经递质。我们知道，人脑中有几亿个脑细胞，称为神经元。两个脑细胞之间，有一个间隙。人脑传递信息时，前一个脑细胞的神经末梢就会释放出一种化学物质，其使命是载着信息，跨越间隙，像邮差一样把信息传递下去。这个化学物质，就叫神经递质。

大脑的神经递质有很多种，最主要的，就是上述三种：血清素、去甲肾上腺素和多巴胺。

这三种神经递质，其功能不完全一样。比如，血清素掌管情感、欲望、意志；多巴胺传递快乐；去甲肾上腺素提供生命动力。如果这三种神经递质失去平衡，神经元接收到的信号减弱或改变，人体就会出现失眠、焦虑、强迫、抑郁、恐惧等症状，表现为抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症，以及其他大脑疾病。

抗抑郁药物就是在上述理论指导下，针对这三种神经递质研制出来的。比如，现在最常见的SSRIs系列，全名“选择性5-HT再摄取抑制剂”，其功能便是专门抑制大脑对血清素的回收，从而保持血液中血清素浓度的平衡。

最早抗抑郁症药物异烟肼的发现，纯属偶然。那时异烟肼是抗结核病药物，在做药物实验时，意外发现结核病患者服用异烟肼后会出现欣快情绪。顺着这个路径，第一代抗抑郁症药物被研制出来。如今，抗抑郁药物已经进化到第三代、第四代。这些抗抑郁药物的有效性，充分证明抑郁症和这三种神经递质存在着确切的对应关系。

近年来，中国对抑郁症病理的研究，也偶有进展。川大华西医院放射科、华西磁共振研究中心主任龚启勇、贾志云博士，和心理卫生中心教授况伟宏等专家，利用先进的影像医学技术研究发现，大脑前额叶和边缘系统等脑区的特征性异常和神经通路受损，可能与抑郁症自杀行为有关。

这些专家还募招16例自杀未遂者和36例无自杀行为的抑郁症患者，利用新型功能型核磁共振技术，对他们的大脑灰白质体积和白质纤维的完整性进行研究。通过大脑影像对比，发现这些自杀未遂者大脑内左侧内囊前肢部分各项异性值明显降低，提示该区域白质破坏导致额叶纹状体通路受损。

不过，这仍然只是对现象的描述。相关性确实存在，但为什么相关？机理尚不清楚。抑郁症的发病机制很复杂，目前仅有一些假说，这些假说都有一些研究结果来支持，但这些假说有时互相矛盾，甚至互相否定。

现在倾向于认为，抑郁症是一组病因和发病机制不同的异质性疾病，而不是一种疾病。它们各有其发病原因和机制，无法用一种病因和机制做出解释。

至此，结论很清楚了：抑郁症不只是简单的心理病变，同时还是一组功能性病变。最初，尚无法观察到大脑是否受到损伤，但如果病程太长，造成患者大脑海马区体积缩小，这时功能性病变就会转化为不可逆的器质性病变。此时救治，为时晚矣。

和很多人一样，我也曾不假思索地认为，抑郁症是患者意志不够坚强所致。现在才知道，未曾患病的人，也许永远也不能体会患者内心的挫败、孤独和苍凉。由于大脑发生功能性病变或器质性病变，他遭遇意志无法控制的精神障碍和痛苦。局外人站在道德制高点上，居高临下甚至带有一丝优越感地同情、开导或者指责他们，是不科学、也是不公平的。

和身体其他疾病相比，抑郁症还不易被自我察觉。如果得了疾病，如感冒，因有外来病原体入侵，身体产生免疫反应会发烧、流涕；如果受了外伤，伤口会发炎、肿胀，从而发出警讯。而大脑病变是悄无声息的，患者直到情绪严重低落，认知发生偏差，才觉得不对劲。这时，还经常自以为只是心理问题。

写到这里，你们也许可以理解，为什么我认为“抑郁症”这个名字不科学。也许应该称它为“脑功能失调症”。不过，既已约定俗成，名字不改也罢。但我们不能受这个名字的误导，把抑郁症简单等同于心理问题，从而错失药物干预的最佳时机。



“渡”者，由此岸及彼岸也。对于抑郁症患者来说，“渡过”不只是宗教情怀，更具有实实在在的拯救意义——从地狱回归人间。

春花秋实

谁最容易得抑郁症

患病之前，我的抑郁症知识多来自媒体报道。三毛、张国荣、张纯如、崔永元……这一长串名单，让我想当然地认为，抑郁症是一个比较“高级”的病。精英，至少是文化人才容易得这个病。

这个误解，在我第一次去到安定医院看病时，就消除了。

在安定医院人头攒动的候诊大厅，我看到了一张张有着中国各地特征的愁苦不堪的脸。他们显然是舟车劳顿，辗转来到这里；东张西望，局促不安，一脸的惶惑和惊惧。他们经常长时间枯坐，如泥雕木塑。看着他们，我脑海里掠过王小波的一句话——沉默的大多数。

是的，在中国，即使在抑郁症人群中，也有沉默的大多数——中国抑郁症的最大人群，是穷人，在农村。

穷人是抑郁症最大群体

任何阶层成员都可能得抑郁症，贫困阶层受苦更甚。只因这个阶层活在聚光灯之外，他们的痛苦不为人所知。

研究已经证明，贫困是抑郁症的一大诱因。贫困使人抑郁，抑郁愈使人贫困，二者交互作用，导致精神障碍与孤立。贫困和抑郁，是一对鸡生蛋还是蛋生鸡的问题。

抑郁症最早可以追溯到人类的童年时期。当我们的祖先从狩猎文明向农耕文明演进时，一部分不适应这种变化、不能掌握农耕技术的猎人，成为抑郁症最早的受难者。

由此我大胆猜测：在社会大变迁面前，不能与时俱进，被时代抛弃的人，因其焦虑、惶恐、绝望，可能成为抑郁症的俘虏——这或许可以解释，为什么近十几年来，中国国企下岗人员和农村留守人员，成为抑郁症高发群体。

另一个旁证是：接受社会救济的人群中，抑郁症比例是总人口患病率的3倍。

中国高校的贫困生一直是敏感话题。贫困生进入城市，如果得不到物质和精神上的帮助，其心理疾病的发病概率极高。目前中国高校中，贫困生约占总在校生的15%—20%，其中有心理问题的占65%。

在美国，很多穷人亦受抑郁症之苦。一项调查表明，美国85%—95%的严重心理疾病患者是失业者。

贫困群体的抑郁症识别率低，这对他们的治疗来说雪上加霜。一般来说，中产阶层的日常生活相对优裕快乐，他们得了抑郁症，异乎寻常的痛苦相对容易被察觉；而生活在社会最底层的穷人，日子本来就困顿艰难，抑郁症状会被掩盖。他自己也搞不清，他的痛苦到底是抑郁症，还是来自生活本身。很多穷人得了抑郁症，始终都不自知，也不为人所知。

所以，反贫困和抗抑郁相辅相成。对抗抑郁，一个重要手段就是帮助穷人摆脱贫困，提升改变命运的能力。

遗传基因导致抑郁

在知识阶层中，抑郁症患者也有职业之别。

演员、公务员、媒体人、警察、教师比较容易得抑郁症——这是安定医院主任医师姜涛24年行医生涯的观察总结。

他对我具体阐述：“这几个行业收入差距大。公务员有守法的和不守法的；记者有敲诈的和不敲诈的；警察有好警察和坏警察……收入差距非常大，他们就容易不平衡、焦虑、压力大。”

姜涛所说完全是个人经验描述，未能验证。不过他揭示了一个现象：内心的激烈冲突和抑郁症相关。

接下来可以讨论：就个体而言，哪些因素容易导致抑郁症？

首先是生物学因素。抑郁症一般被分为内源性和外源性两大类，内源性抑郁症往往由躯体内部因素引起，带有明显的生物学特点。这个“内部因素”其实就是基因，往往通过遗传获得，它是造成大脑中三种神经递质（血清素、去甲肾上腺素、多巴胺）失衡的根源。

在现实生活中，经常可以观察到，一个抑郁症患者的直系或旁系亲属中，还有其他精神疾病患者。这说明这个家族遗传倾向明显。上海精神科医生颜文伟认为，在全世界人口中，大约有5%—10%的人有这种遗传基因，容易得抑郁症。

姜涛也认为，遗传因素对于抑郁症致病有重要作用。他给了我一个数据：抑郁症的遗传度达到80%。所谓“遗传度”，是指如果你携带致病基因，那么发病的可能性达到80%。

不过，到目前为止，人类对于遗传因素和抑郁症的内在关联，还不能给出科学的解释。即使再先进的仪器，也无法观测到大脑内部化学变化的过程。

对生物学因素之说，心理学界反对声音甚多。他们认为抑郁症主要是心理疾病。曾有一位心理医生接受我采访时，义愤填膺地表示：西医强调生物学因素，是“想把患者都拉到医院去”，这是对抑郁症患者的伤害，会让他认为自己的“种”不好，失去对治愈的信心。

人性的“内在惩罚者”

遗传因素说尚未得到科学验证，性格因素则可以认定占有比较重要的作用。

不同的人有各式各样的性格特点。相对来说，简单、敏感、自尊、固执、要强、好胜、求全，习惯于克己、内疚、自责、自省、自罪的人，容易得抑郁症。

为什么？尚无科学解释。我个人的观察是，以上性格易于使情绪处于紧张状态；而情绪是从心理通往生理的桥梁，长此以往，紧张的情绪就破坏了大脑分泌神经递质的功能，抑郁症的种子由此埋下。

心理学认为，自责、自罪最容易破坏人的心理结构，它构成一种内在惩罚机制，对自身进行谴责和制裁。抑郁症患者的压抑、自卑、自我评价降低、活力下降，多来源于此。

我曾认真追溯过自己患病的原因。最后的结论是，也许和我童年和少年时代所处的环境有关。在我出生前，我父亲就因为是右派，被发配到苏北某地农村劳动。他在外受到迫害和欺辱，回到家里就没有好声气。因天性敏感，我从小就对严酷的生存环境有着超越年龄的感受，学会了理性、忍耐和克制，以及用约束自我的方式来抵抗外在的侵略。可是，内在的反叛性，又刺激愤怒的情绪在我内心悄然滋长。少年时代，我其实是在以一种“边缘不合作”的态度，面对异己的世界。

考上大学后，很多年来，我一直在用巨大的努力，来克服自小形成的与现实的紧张关系，寻找自我与外部世界的和解方式。我曾自以为成功了，岂知童年和少年时代的阴影，会成为潜意识中的条件性情绪性反应，植根于人性深处。

再就是环境压力因素。比如工作压力、生活压力、人际关系压力，等等，它们应该是以情绪为桥梁，殊途同归，作用于神经递质。

不过，我从来认为，仅仅单方面的压力不足以导致抑郁症。如前所说，抑郁症患者多半能够自省和克制，乃至自我牺牲。如果压力只来自一方，他们还能通过委曲求全来化解；但是，如果多个不同方向的压力蜂拥而至，并且这些压力彼此交错排斥，即使委曲亦不能求全，抑郁症就会在这时登堂入室。

曾经有一位网友来找我，倾诉她的妈妈患病的经历。她说，她的妈妈性格单纯、开朗，生活幸福，工作顺利，找不到任何患病的理由。只有一个意外事件：去年，外公、外婆从她的舅舅家转到她家生活；而两个老人，又属于性格自私怪僻、要求又多又高、根本不会为他人考虑的一类人。于是，家里安静有序的生活被打乱了。在她看来，她的妈妈是因为不能应付自己父母的压力，精神崩溃，得了抑郁症。

从这个女孩滔滔不绝的叙述中，我听出了她以及她的父亲，对外公和外婆的反感。对于她把病因单方面归于两位老人，我犹豫了一下，决定坦白地说出我的看法。

我说，即使两位老人真的自私、挑剔、无理、贪图享受，也未必能压垮她的妈妈，毕竟他们是父女、母女情分。问题是你妈妈会不会受到更多的不同方向的压力？比如，你的舅舅是不是压力？你妈妈多年未尽赡养责任，现在外公外婆不满意，她如何面对自己的弟弟？你和你爸爸的抱怨，会不会也是你妈：）压力源？三方面都是她的亲人，她怎么办？这三方面压力交错、对立，她只能忍耐、自我牺牲；而如果委曲亦不能求全，她内心的焦虑、自责、自罪、无奈等情绪，就可能汇集在一起，成为冲垮她精神堤坝的洪流。

“如果你爱你妈妈，你就先停止对外公外婆的抱怨，把你们这一方的压力撤掉。”我说。

最后一个因素，是创伤性突发事件。比如失学、失业、失恋、亲人去世、炒股失败，等等。不过，突发事件只是刺激因素，不是真正的病因。抑郁症植根于你的人性深处，即使没有这个创伤事件，也还会有别的事件，差别只在于爆发的时机不同。当然，如果运气好，拖个十年八年，自行消失，也未可知。

综上，抑郁症是多种因素共同作用的结果。它不只是简单的心理疾病，它的根源是某种异化的生活方式，这种生活方式导致了内心的分裂和背叛。你要战胜它，唯有用另外一种方式把它矫正过来。

找到病因，对于治疗抑郁症具有参考价值。不过，也不必过于纠结病因、追查病因，否则会制造新的压力和矛盾，对病情不利。在一个短时间内，仅仅个别诱因，不可能触发抑郁症。疾病既已爆发，病因就不再重要，就好像你用火柴点着爆竹，爆竹已经爆炸，你再追究火柴，无济于事。比如，一个女孩的病因是失恋，即使男友回心转意，她的病一时也好不了。

至于病愈后怎么处理病因？这是另一个性质的问题，且留待“抑郁症患者如何重返社会”的话题再讨论吧。



对抑郁症患者来说，最重要的是信心——对医生的信心，对自己的信心。

春花秋实

如何准确诊断抑郁症

“惺惺相惜”，用这个词来形容抑郁症病友之间的关系，再恰当不过了。我曾有一个广西病友，在网上相识，彼此交流病况后，嗟叹不已。

他的病程长达7年，两次复发，两次自杀，受尽磨难。最初，他只是失眠，觉得胸部有压迫感，医治两年不见效。后来，又出现头疼和头晕症状，医生怀疑是冠心病或血脂问题，进行了血流变学检查、心电图检查、大脑多普勒检查、核磁共振检查、胸椎颈椎检查和肝肾功能检查等，均正常。于是，又去看中医、吃保健品、请大仙，百无一效。最后，发展到长期睡眠混乱、频繁头痛、胃痛、胸痛、手脚麻木，全身都是病。整整折腾了4年半，直到侥幸碰到一位神经内科医生，确诊是抑郁症。对症治疗，30天后见效；继续治疗2年，逐渐康复。

我也曾被误诊过，但比他幸运得多。患病前五个半月，我被当成单一抑郁症治疗，无效，且从中度发展到重度，最严重时几乎呈亚木僵状态。后来，找到安定医院姜涛医生。他在第二次接诊时，即否定了单一抑郁症的诊断，确诊我为“双相情感障碍抑郁相发作”，立刻大规模调整用药。换药19天后，没有任何预兆和过渡，药物起效，我豁然而愈。就像日出的光芒驱散了黑暗，光明在这一刻骤然到来。

这几年来我和许多病友交流，发现大多数人都有过一次、甚至多次被误诊的经历。一次即确诊、一两个月内即治愈的病人，少之又少。

关于“诊断”，《汉语大辞典》是这样定义的：“从医学角度对人们的精神和体质状态作出判断。”简单说，诊断就是根据症状来识别病人所患何病。

鉴于人体科学的未知性和复杂性，诊断完全不失误是不可能的。和躯体性疾病相比，精神类疾病的诊断更为困难。这是因为精神类疾病发生在大脑内部，不能借助仪器化验和探查，只能靠医生通过问诊来采集信息，做出判断，其诊断具有更强的主观性。

很多人都幻想，能不能发明一种仪器，来测定大脑中缺乏哪一种化学物质，然后对症下药？答案是现在不能。如果谁说现在就能，那是骗人的鬼话。

2011年10月，中国“第一届抗抑郁药物论坛”在上海召开，会上公布了一个数据：全国地市级以上非专科医院对抑郁症的识别率不到20%，抑郁症误诊率高达50%；即使在上海，综合医院的内科医生对抑郁症的识别率仅为21%。换言之，将近80%的抑郁症被误诊或漏诊。

准确诊断是治疗和康复的前提。这第一步如何走好？

病人该怎么办？

准确诊断，需要患者和医生的合力。

对病人来说，最重要的是直面现实，对医生如实交代症状。

有一个朋友，一次见到我，向我诉说失眠、焦虑、没有胃口，做事提不起精神。我说：“我看你是焦虑伴抑郁，去看看医生吧。”

半年后再见她，骨瘦如柴，面色灰暗。这次，她述说经常彻夜不眠，几乎吃不下饭，觉得生趣全无。我警告她：“你现在不是焦虑伴抑郁，而是抑郁伴焦虑了。不要再耽搁，赶紧去看医生。”

后来，我隔两天就催问她去看病没有。她今天推明天，这周推下周，实在推不过，去了医院。一走出医院就给我打电话，高兴地说：“医生说，没事，不用吃药。”

谁愿意有事、吃药呢？我也放了心。孰料，隔了两三个月，又接到她电话，语调惊惶，语速迟缓，语多悲苦。我大惊，详细问过她，急了：“你现在应该到抑郁症中度了！上次医生为什么说你没事？他到底怎么说的？”她嗫嚅。我追问：“你怎么和医生说的？你说了你有自杀意念吗？”她答：“没有。”

我明白了：出于对精神疾病的抗拒心理，她向医生隐瞒或淡化了关键症状，造成误诊。

与此迥异，是病人滔滔不绝，说得太多，掩盖了关键症状。

中国有病历记载的抑郁症病人约3000万人，而精神科医生严重缺乏，目前只有2万人，缺口40万人。病人太多，医生太少，专业医院医生分配给一个病人的就诊时间，也就5到10分钟。病人应该在这宝贵的时间里，抓住重点叙述病情；不要在细枝末节上喋喋不休，误导医生。

我曾看到一位病人投诉他的医生“态度不好”，理由是他在诉说时，医生屡屡打断他的话：“拣重要的说！”——医生的态度可能让病人难以接受，可是，医生分配给每位病人的时间就那么多，病人无效的陈述，耽误自己，也会占用其他病人的时间。

我在看病时，深知这5分钟的珍贵，事先是要做功课的。我会列一个书面提纲，先概述主要病情，只谈事实，不谈感想（医生没有空闲听病人诉苦）；如果还有时间，再按照重要性次序抓紧提问，能问几个是几个。直到医生把病历塞到我手里做送客状，嘴里喊：“下一个——”这时，我知道自己该停止了。

医生该怎么办

医患沟通是一项技能。误诊发生，病人或有责任，但是，归根结底，仍是医生“学艺不精”所致。一个好医生，应该能够辨别出病人的自述中，哪些是夸大，哪些是掩饰；哪些是重点，哪些是末节。

典型的抑郁症，诊断难度不大。但很多抑郁症状是隐匿的，或者是不典型的，会和躯体性疾病混淆；在精神类疾病中，抑郁症、焦虑症、精神分裂症、双相情感障碍，有时候症状交叉，也容易混淆。

比如抑郁症和精神分裂症。有些抑郁症患者的临床表现不典型，患者就诊时不语不答，显示社会退缩、意志衰退；如果患者再有妄想和幻觉等，医生就可能做出精神分裂症的诊断。据估计，约20%的抑郁症患者因伴随幻觉和妄想，被误诊为精神分裂症。

双相情感障碍更为复杂。它是指既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。它处于抑郁相时，和抑郁症几乎没有区别；假如其躁狂表征不明显，即呈“软双相”，被误诊为抑郁症更是常事。

也有一部分双相病人，因其躁狂的表征，会被误诊为精神分裂症。

曾有一位朋友经人介绍来找我。我问：“你是抑郁症？”他苦笑，低声说：“更复杂。一位医生，还比较有名，诊断我是精神分裂症。”

他告诉我，有一段时间，他曾经出现过幻觉。走在大街上，突然思维纷乱，许多无意义的联想奔涌而来。比如，一辆公交车开过，他看到是多少路车，就会从数字不可遏制地联想到很多东西；在大街上，看到车水马龙，也会无限联想，感觉外界要加害于他，恐怖得从街上狂奔回家，几天不敢出门。

我听了，又把他的全部情况仔细问了一遍，大胆说：“你不是精神分裂症。首先，你的理智是健全的，你对自己的状况有自知，而且积极求治。精神分裂症患者的一大特点是不自知，不认为、不承认自己有病，更不会主动求助；其次，你说的幻觉，和精神分裂症的幻觉不一样，只是思维奔逸，因为你还是有逻辑性的。”

他问：“那我是什么病？”我说：“我判断是双相情感障碍，同时合并了一些精神病性症状。不过，我说的不算数，我们去看医生吧。”

几天后，我带他去安定医院。他陈述病情时，接诊的医生似听非听，但特意问了几个在我看来不相干的问题：“你喝酒吗？”“喝什么酒？”“喝多少？”“上次什么时候喝的？”“喝成什么样子？”然后就埋头“唰唰”开药。

我抓住这个时间空当，凑过去，躬下身，小声问：“大夫，他得的什么病？”医生头也不抬，答非所问：“回去好好吃药！”

下一个病人已经进来了。我不甘心，稍大声问：“他得的是精神分裂症吗？”

这次，医生抬起头，倦怠地、不快地瞥了我一眼（医生大约是不愿意凡人侵入他们的领地的），一字一句回答：“双相情感障碍伴精神病性症状！”

安定医院主治大夫姜涛在诊断和治疗上很受患者信任，他在接受我采访时总结说：抑郁症、双相和精神分裂患者，在社会交往、社会适应及社会功能方面的表现是不一样的。抑郁症患者更接近正常人，你和他交流，能感受到他和正常人很接近，思路很清晰，他的痛苦体验也很高；双相情感障碍患者就有一些脱离主流的表现，有一些精神病症状掺杂其中；精神分裂症患者基本上没有正常思路，情感表达很糟糕，完全游离在正常人群之外。如果为精神疾病画一个谱系，那么抑郁症在最左边，精神分裂症在最右边，双相在中间。从左到右，越来越脱离社会。

交叉复杂的病情，其界线需要细致的拿捏和准确的判断，医生如何做到？姜涛一下子也说不出个所以然来。他是个经验主义论者，把看病说成是直觉。他说：“要积累经验，你看的病人多了，心里就把病人分成许多种类型；看到一个新病人，就能归到某一类，结合其他相似患者的临床经验，就能形成基本准确的判断。”

话虽如此说，一个临床医生，要从理论上升到经验，从经验再上升到直觉，谈何容易！诊断之大义，差之毫厘，谬以千里，医生和患者岂可不慎乎！



抑郁症患者所处并非人间。他们好似生活在一个玻璃罩中，外面的世界现实、透明、看得见，却是隔绝的，犹如太虚幻境。





抑郁症患者如何用药

某日，一个慵懒的午后，我无意中在一个网站上瞥到一组漫画。画面上，一个人在巷道里挖掘金矿。他筋疲力尽，离金矿越来越近，只剩下薄薄一层矿壁了，只要再挥一镐，他就会置身于财富之中。然而，他不知情，放弃了，掉头而去，垂头丧气。黄金永远被封闭在黑暗深处。

这组漫画让我悚然惊觉，一半后怕一半庆幸。对于黑暗中与抑郁症抗争的人们来说，这幅画是一个寓言，它警示你：坚持到底，不要放弃在黎明前的最后一刻！

这是一个信念，同时它需要抓手。这个抓手就是——坚持服药，足量足疗程。

足量足疗程

我们已经知道，抑郁症是患者大脑中三种神经递质（血清素、去甲肾上腺素、多巴胺）失衡所致。治疗抑郁症的药物，大致就是通过改善大脑中三种神经递质的失衡，改善精神状况。

经过几代人的努力，目前抗抑郁症药物已经发展到第四代，分成八大类。其中最常用的一类，叫“选择性5—羟色胺再摄取抑制剂”，简称SSRIs。

其作用机理是：大脑刺激产生血清素后，神经元又会从突触间隙中回收血清素。SSRIs系列药物的功能，就是有效地抑制神经元对血清素的回收，从而保持其浓度。

也就是说，SSRIs并非刺激大脑生产血清素，而是减少其被消耗，从而维持大脑中血清素的平衡。

目前，SSRIs系列共有6种药，其中最著名的是百忧解（氟西汀）。

20世纪80年代初，百忧解诞生于美国，被誉为世界药物开发史上一大里程碑。据当时美国报纸报道，许多原本生性胆小或腼腆的病人服药后判若两人，增加了自信心，积极参加社交活动。一些美国报刊杂志甚至称百忧解为20世纪的“奇迹药”（Wonder drug）。

除了SSRIs系列，还有单一作用于去甲肾上腺素的NE系列，比如瑞波西汀；有单一作用于多巴胺的DA系列，如安非他酮；有双重作用于血清素和去甲肾上腺素的SNRI系列，如文拉法辛；还有针对去甲肾上腺素和特异性血清素的Nassa系列，如米氮平，等等。总共几十种药。

一般来说，西药发挥作用是“立竿见影”的。可是，抗抑郁药是个例外。这是因为，抗抑郁药作用于大脑，要经历一段漫长的旅程。实现改善大脑神经递质的功能，既需要足够的药量，也需要足够的时间。任何一种抗抑郁症起效，至少需要4到6周的时间，有的甚至需要6到8周。这就是“足量足疗程”的由来。

很多患者不知此理，服药三五天后，发现没有效果，就失望而停药；也有的患者坚持服药一段时间，正面效果没有显现，副作用却先期到来。他看不到前景，又难以忍受副作用的痛苦，中途放弃服药，何其可惜。

因此，无论选用哪种药，都必须用足治疗剂量。不要期待奇迹发生，要咬紧牙关，坚持一直到药物起效。

如何选药

足量足疗程，靠患者坚持。对医生来说，需要考虑的是如何为患者选药，以及确定药的组合。

北京安定医院姜涛医生曾对我说，选择恰当的抗抑郁药，关键是把握抑郁症是一种特质性疾病。抑郁症的临床表现有多种变异性，不同的药，药物特点有差别；同一种药，用在不同的病人身上，反应也有差别。临床医生选药，既要把握某一种药的药性，又要能合理评估它对于病人的效果。

这么多种药，能不能说哪个药更好？姜涛认为，不存在明显的等级关系，关键看药物对于病人的疗效，以及耐受性及安全性。作为医生要积累临床经验，积累用药的感觉。

广州医科大学附属第一医院余金龙医生也认为，药和药之间，没有太大的差别，就看怎么用。

他撰文称：“同一种药物治疗同一个病人，有的医生用起来疗效好，并且副作用小，有的医生用起来不仅疗效差，副作用也大。为什么？经验使然。有的好医生，几十年来长期大量用某个药物，就会摸透那个药物的特性，熟知如何将那个药物的疗效发挥到最佳，如何将其副作用减少到最小。”

他举例说，中山三院有位老专家特爱用奋乃静，广州市脑科医院已故陈院长特爱用舒必利，还有一位主任偏爱用丙戊酸钠。这些普通的药物在这些老专家用来，通常疗效就比其他医生好，副作用比其他医生少，为什么？他们几十年来长期大量用某个药物，就会摸透那个药物的特性，熟知如何将那个药物的疗效发挥到最佳，如何将其副作用减少到最小。

对医生来说，技艺高低就在于如何将某种药的疗效发挥到最佳，以及将该药的不良反应减少到最小。

如何对待副作用

药物副作用是患者自我救赎之路上的大敌。毋庸讳言，副作用确实存在，有的表现为口干、视力模糊、排尿困难、便秘、轻度震颤及心动过速等，有的可能引起直立性低血压、心动过速、嗜睡、无力等症状。

不过，副作用也没那么可怕。很多患者一打开药品说明书，就被上面列举的密密麻麻的副作用吓倒，不敢吃药。其实，西药对于副作用，是“丑话说在前头”。西药上市前，要进行多期药物实验，只要任何一名患者出现一种副作用，说明书都会把它列举出来。事实上，出现这些副作用的概率非常低。

患者还应区分不适感究竟是症状，还是药物副作用。症状和副作用往往接近，如果把所有的不适都归为副作用，患者就可能不堪忍受而中断治疗。

副作用也因人而异、因时而异。副作用的大小和患者本身体质关系很大，与他服药时的内环境有关，包括心理状态。当患者身体状况较好时，他对于药的耐受性就很好。例如躁狂时很多病人不觉得药物有什么副作用，抑郁时就会觉得很难接受。

我个人的观点是，对于疾病和副作用，应是“两害相权取其轻”。无论如何，副作用和抑郁症对人的精神、肉体的摧残相比，微不足道。

经常是这样：当你服药未见效时，你对副作用感受非常强烈，对所服的药无比仇视，每一次服药，都要作心理斗争；一旦见效，药还是同样的药，你再看它，就会觉得非常亲切。

一位网友给我留言道：“犹记得自己好的那一刹那，恨不得跳起来跑出去拥抱全世界！”

——当你感受到药物把你从深渊里拯救出来，一点点副作用又算得了什么呢？

换药和停药

是不是抗抑郁药物统统有效？不是。由于抑郁症的特异性和患者的个体差异，有些抗抑郁药物对某些病人是无效的。

姜涛告诉我，对于单相抑郁，药物的有效率比较高，接近70%；如果是双相抑郁，单纯使用抗抑郁药物的有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。

如果一种抗抑郁药物疗效不佳，或者耐受性不好，就可以考虑换药。

换药要特别小心、仔细，考虑到各种风险。旧药停止服用后，还会在体内残留一段时间，它和新药相互作用，往往增强副作用，病人可能会非常痛苦。

这个过程会持续多长时间，因人、因药而异。比如，旧药是百忧解，因其半衰期较长，可能持续一个月；半衰期短的药物，也许需要一到两周。

因此，换药时，要缓慢停掉旧药，等1—2周后再吃新药。停药和加药，不能一蹴而就，可以从四分之一片开始，一点点往上减或加，避免对身体的过度冲击。

联合用药

有的患者，运气特别糟糕，换药两三次都无效果，就可以归之为难治性抑郁症。对他们，往往需要联合用药。

所谓联合用药，就是把不同系列的药合并运用，取长补短，形成合力，实现治疗效果。联合用药因其高难度，对医生的技能和勇气都是考验。

医界对联合用药有争议。北京大学第六医院主任医师姚贵忠不支持联合用药。他对我说，联合用药会加重药物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一种药起作用，会影响后续治疗。

姜涛则认为，单一的抑郁症不需要联合用药，但如果是难治性抑郁症，联合用药效果可能会更好。尤其是双相抑郁的患者，更需要联合用药。可以在充分使用心境稳定剂的基础上，短时间联用抗抑郁药物。

至于各种药之间相互作用如何处理，姜涛提示，要注意到有一个治疗窗口期，即血药浓度的高低范围。副反应与血药浓度的高低呈相关性，只要合并用药不会明显升高血药浓度，超过治疗窗上限，就可以估算出哪个药在起效，哪个药在增效，何时会出现副反应。

当然，这需要对药物的药理、毒理有准确把握，尤其是对病人的耐受性有判断。

如何应对这些复杂的情况？姜涛将其归之于直觉。

他说，一定要积累更多的临床经验，同时更多阅读临床循证文献。医生见的病人越多，积累的临床经验就越多。结合循证医学的理论指导，把病人分成几种类型，长期下来，就能找到一些规律，最后形成直觉。

我的用药分析

最后，来分析一下我自己的用药经过。

2012年3月，我被诊断为抑郁症中度偏重。用的第一种抗抑郁药是喜普妙（氢溴酸西酞普兰片）。喜普妙是SSRIs系列的一种，是血清素的再摄取抑制剂。

服用喜普妙三个多月，足量足疗程后，仍然无效。不得已，医生换了一种新药——米氮平。

我现在认识到，喜普妙对我无效，可能是两个原因：一是诊断失误，选药缺乏针对性；二是药量不足。

米氮平属Nassa系列，是对去甲肾上腺素和血清素的二次摄取具有双重抑制作用的抗抑郁药物。医生启用米氮平，是试图从另一个通道用药，探测效果。换上米氮平后，除了睡眠好转，情绪和躯体症状仍然无改善。到了6月上旬，医生束手无策，劝我住院，接受电击疗法。我不愿住院和电击，于是换了姜涛医生继续治疗。第一次就诊，他给我换上两种药：瑞波西汀和碳酸锂。

瑞波西汀是单一的对去甲肾上腺素具有强刺激作用的再摄取抑制剂。碳酸锂是一种老牌的情绪稳定剂，是治疗双相情感障碍的传统药物，同时对于抗抑郁药物具有增效作用。我猜测姜涛给我使用碳酸锂，出于两个考虑：如果我是双相，则起稳定情绪的作用；如果不是双相，则作为增效剂，助力瑞波西汀。

一周后，我复诊。此时药物尚未起效，姜涛有些着急，又开了一种药——舍曲林。舍曲林和喜普妙一样，同属SSRIs系列，但舍曲林不易转躁，可以和瑞波西汀联手加强药效。

在并用舍曲林后第二天，我出现严重的副作用。我问姜涛怎么办。姜涛回信息说：“坚持，如果实在受不了，就把舍曲林减半粒，一周后加回。”

我想：反正一周后还是加回两粒，现在减半粒，岂不是浪费时间？于是决定咬咬牙坚持下去。

我现在理解，姜涛治疗的最关键一步，是正确判断我处于双相重度抑郁期，且生命动力缺乏，因此选用对去甲肾上腺素具有强刺激作用的瑞波西汀，并联用舍曲林和碳酸锂，先将我从重度抑郁中拉出来；然后，及时察觉我出现转躁苗头，确信我是双相，立刻决定停掉做了重大贡献的瑞波西汀，减半舍曲林，同时加上奥氮平压躁狂。再过一周，又加上拉莫三嗪防抑郁，从此治疗方案稳定至今。整个过程，行云流水。

姜涛承认，他的用药风格偏于激进，也有一些同行不认可他。他这样做，只是希望病人尽快见效。

很多医生不愿激进治疗，是担心患者不能耐受走上绝路。如果出现这种极端情况，是医生的失败。感谢姜涛对我的信任，相信我不会自杀，大胆选药，恰当组合，为我赢得了宝贵的时间。在他治疗的第19天，药效显现。

犹记药物见效的那一天：如同一个密闭的房间，被厚厚的窗帘遮挡，不见一丝光亮。突然，“唰”的一声，窗帘被一只手强有力拉开，灿烂的阳光瞬间破窗而入，穿透了整个房间。



一位抑郁症康复者回忆：永生难忘自己好起来的那一刹那，恨不得跳起来跑出去拥抱全世界！

thail08

受教了，受益良多哟！

春花秋实

双相是怎么回事儿

我在“如何准确诊断抑郁症”中提到，双相情感障碍是一种更难处理的精神疾病，可能和抑郁症相混淆，也可能和精神分裂症相混淆。

双相是怎么一回事儿？先讲两段故事吧。

两段故事

曾经，我接待了一位前来求助的抑郁症少年的父亲。少年原是武汉一所名牌中学优等生，成绩排名年级前五，是上北大的料儿。岂知在高一得了抑郁症，求治四年，期间还被误诊为精神分裂症，住院三个月。最后，迫于无奈，家人不得不强逼儿子再次住院，接受电击疗法。

就在预定电击的那天早晨，可怜的父亲一早来到病房，看到儿子已经异乎寻常地起床了。坐在床边，表情平静，眼神清澈明亮。父亲正惊讶，儿子开口说：“爸爸，我好了。”

父亲大惊，问：“你怎么好了？”

儿子指着病房里的一盆花说：“昨天我看这朵花颜色是灰的，今天看是红的。”

真是喜从天降！父亲赶紧把妈妈叫来，一家人悲喜交集。而后，儿子雀跃着给昔日的同学打电话，告诉他们病好了。父母欣慰地看着儿子兴奋而流畅地打电话，一扫昨日的畏缩、呆滞。

给自己的同学打完电话，儿子意犹未尽，又把爸爸妈：）手机拿来，翻开通讯录，不管三七二十一，挨个拨通，滔滔不绝说起来。

父母亲脸上刚刚绽开不久的笑容凝固了。他们觉得不对劲，赶紧去找医生。

迹象实在太明显了。在少年患病四年后，医生作出了正确的判断：正在从抑郁相转向躁狂相。医生立刻调整治疗方向，少年逐渐康复。

再说说我自己的故事。上一篇提到，我在经姜涛医生治疗的第19天，豁然而愈，所有失去的社会功能全部恢复。当天夜里，兴奋地一夜无眠；第二天上午，毫无倦意，去红螺寺爬山，健步如飞，体力健旺。

当晚，我给姜涛医生发了一个信息，表达谢意。他迅速回信息，就几个字：“你来找我看看。”我回信：“好，本周六复诊我就来。”他又回信息：“不能等到周六，明天就来，让我看一眼。”

话已至此，我不能不去。第二天，姜涛医生见到我，只瞥了一眼，就说：“你有转相的苗头，赶紧调药。”随后开药，加奥氮平，停瑞波西汀。当晚，睡眠恢复，逐渐平稳。

我后来一直思索，为什么姜涛医生非要我让他“看一眼”？他看到了什么？

我猜测，这也许就像我让记者把稿子拿来让我看一眼，外人看不出名堂，可我扫一眼就能看出稿子新闻事实够不够，有没有修改基础。也许当时我的表情、脸色、举止中，就蕴含着某种信息，姜涛医生一望便知是否转相。

双相的两极

从上述两个事例，读者也许能明白，患者那种兴奋、激越、精力充沛，是双向情感障碍的特质之一。

医学书籍载：双相情感障碍是一种既有抑郁发作、又有躁狂发作的疾病。躁狂相的特征是兴奋、激动、乐观、情感高涨；抑郁相恰是另一极端，是悲观、呆滞、情绪低落、思维迟缓、运动抑制。二者可交替循环发病，一个阶段化悲为喜，一个阶段又转喜为忧。

临床医生们如此概括躁狂相的表现：

1.心境高涨，自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋，笑逐颜开，有感染力，常博得周围人共鸣，引起阵阵欢笑。

2.思维奔逸，反应敏捷，思潮汹涌，有很多的计划和目标，感到自己舌头在和思想赛跑，言语跟不上思维的速度，言语增多，滔滔不绝，口若悬河，手舞足蹈，眉飞色舞。即使口干舌燥，声音嘶哑，仍要讲个不停，信口开河，内容不切实际，经常转换主题；目空一切，自命不凡，盛气凌人，不可一世。

3.活动增多，精力旺盛，不知疲倦，兴趣广泛，动作迅速，忙忙碌碌，爱管闲事；常挥霍无度，慷慨大方，好为人师；举止轻浮，常出入娱乐场所，招蜂引蝶。

4.面色红润，双眼炯炯有神，心率加快，瞳孔扩大。睡眠需要减少，入睡困难，早醒，睡眠节律紊乱；食欲亢进，暴饮暴食；对异性兴趣增加，性欲亢进。

上海精神科医生颜文伟，记载过一个典型病例。在此简述如下：

1996年，有一次，情绪明显抑郁。然而，突然间，情绪出现好转，觉得思维变得很快，反应迅速。突然变得喜欢与人打闹，感觉自己的前程一片大好。还发明了“WC”的手势。又自称发明了“小偷可以在下雪天倒穿着鞋作案，这样就不容易被捉住了”等方法，感觉自己很不一般，话也多起来，行动也多起来。

……2001年，因为工作和恋爱问题，曾企图自杀未遂。同年7月，由北京某医院诊断为重度抑郁症，给服文拉法辛。服药两周后，感觉突然好转，回到单位上班。原来自己不敢走大路，那天晚上，自己就特意走在路中央，不怕见人。晚上亢奋得睡不着，感觉这下自己好了。第二天到单位，到我们同事的办公室，滔滔不绝地讲个没完，好像自己已经找到了解决问题的办法，似乎一切都是那么美好……

……2005年，2006年，又多次抑郁发作，仍被诊断为社交恐怖症，反复住院治疗，用帕罗西汀、舍曲林等，效果不佳。2009年，自行停药，进行心理治疗10个月，效果也不行……

2010年10月再次抑郁复发，记得在治疗中途，有一段时间感觉良好，精力旺盛，沉迷于钓鱼，白天做有关周末钓鱼的准备工作，晚上上网看有关钓鱼的文章和视频，觉得睡眠需要减少，很是亢奋。甚至还想进行夜钓，想参加钓鱼比赛、成为钓鱼高手等等。在这段情绪好的时候，感觉生活非常美好，心情舒畅，行动起来争分夺秒。这样大概持续了一个月后，感到疲惫，情绪又见低落，乏力嗜睡，早上起不来床，一睡一整天。

总之，在这十几年里，多次抑郁复发。最近几年，发作越来越频繁。有时候一个月发作一次，最长不超过两个月，肯定会有一次情绪低落，四五天到十天左右。情绪低落的时候，没有精神，不想说话，不想做事，思维缓慢，早上起不来床，自责，担心，恐惧等等。此后，情绪会突然好转，这时，感觉一切都没有问题，自己不比别人差，反而比他们反应快，比他们更聪明，一切都那么美好，给自己设定了远大的目标。但是过不了多长时间，又会再次陷入抑郁和恐惧当中。十几年来，就一直这样往复循环，曾自杀未遂一次，住过三次院，受尽了病痛的折磨，没有办法逃出这个“魔圈”。



颜文伟医生指出：这是一个十分典型的双相患者。很可惜，不少医生不认识，只知道他是抑郁症，只知道给他吃抗抑郁药，导致患者变成“快速循环型”。

几个实例

这两年，我和一些网友，也交流过双相的表现。时过境迁，对当时自己的种种表现，大家哈哈一笑。

一个网友，2000年在哈尔滨冰雪大世界，看到有个四层楼高的由冰堆砌的城楼，城墙上顺下几根麻绳，他认定自己能爬上去，而且非要顺着绳子爬上城楼。几千个游客没有一个敢这么干的。后来他被他弟弟和妹妹死活拦住了。

某市一个患者，本是一个谦虚谨慎的人，躁狂期屡次要去找市长，和市长面谈振兴本市经济的大计，被秘书拦住，一次也没见成。

一个大学生，生性腼腆。躁狂期间，突然变得非常自大。他自以为悟到了人生的真谛，去食堂吃饭时，就站在食堂台阶上宣讲。结果被当成精神分裂症押进医院。治了半年，才发现其实是双相。

一个内蒙古的网友，2009年夏天跑到草原上露营8天，在漆黑的夜里安睡，以为自己可以应付一切野兽……

值得注意的是，双相抑郁未引起临床医生足够重视。有报道称，37%的双相抑郁症患者被误诊为单相抑郁，长期使用抗抑郁药治疗，从而诱发躁狂、快速循环发作。

双相情感障碍与抑郁症是两种机理不同的疾病。如果诊断为双相，就不能只吃抗抑郁药，而必须用情感稳定剂，主要是碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平和拉莫三嗪。如果实在过分兴奋，还可用奥氮平等治疗精神分裂症的药物，暂时把兴奋情绪“压一压”。

只要坚持服用足量的情感稳定剂，双相就不会复发，可以恢复到病前状态。

如何识别双相

很多患者病愈后，都会怀念躁狂期那段独特的生命体验：心情愉快，情绪高涨，自信心增强，创造力旺盛，工作成绩提高……

何以如此神奇？我有一个大胆猜测：人的潜力到底有多大？不知道。平日，人的大脑只被开发了5%，而双相躁狂相时，可能大脑内产生了某种化学反应，大脑潜能突然在短时间内被多开发了一部分，种种超常便发生了……

也许有的读者会问：这不是好事吗？我还求躁狂而不得呢！

是的，是好事。但是，天下能有免费的午餐吗？无数血和泪的事实证明：在躁狂之后，必然有抑郁；躁狂有多高，抑郁就有多深。压躁狂，其实是为了防抑郁。

关于躁狂，我有一个解释：人的生命好比一碗灯油，一般来说，每个人拥有的灯油数量都是差不多的（天才除外）。你的生命之灯能燃多长时间，决定于你的火苗有多旺。当处于双相的躁狂相时，你的生命火苗突然蹿高，烛照光亮的旅程；可惜，好景不长，你的生命灯油被消耗得很快，结局便是耗竭……

回顾我患病前后的情况，大致可以推定，2011年的夏天，也就是患病前半年，我可能就经历了一段躁狂期。那时，精力无比旺盛，虽然每天只睡四五个小时，也毫无倦意；情绪总是高涨，心情总是愉快，思如泉涌，自信从容，队伍齐整，工作顺利……岂知潜埋的炸弹即将引爆……

留存下来的，是那年10月我赴波兰访问时拍的一组照片。用的是一个小小卡片式相机，但取景、构图、用光，远超我平常水平。“摄影的本质是发现。”我回来后洋洋得意地向别人吹嘘。

我哪里知道，这是通往抑郁之路上的回光返照呢！



人的生命好比一碗灯油，一般来说，每个人拥有的灯油数量都是差不多的。当你处于双相的躁狂相时，生命火苗突然蹿高，烛照光亮的人生旅程；可惜，好景不长，生命灯油被消耗得很快，结局便是耗竭。

Charlie Z. Song

厉害啊佩服

thail08

感觉这个张老师（确认一下，是张进吧？）很像清华北大专业硕士的波波前超版

thail08

Charlie Z. Song 发表于 25-10-13 20:10
厉害啊佩服

宋大哥近好，

近日发帖少了些呢

春花秋实

thail08 发表于 25-10-13 13:10
受教了，受益良多哟！

thail08兄识货啊。

春花秋实

Charlie Z. Song 发表于 25-10-13 20:10
厉害啊佩服

宋大哥也是识货的人啊，好东西一眼就能看出来。